EXCLUSIVO – A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu na tarde desta quarta-feira, 8 de junho, que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado ROL da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), deve ser taxativa. Ou seja, as operadoras e seguradoras poderão rejeitar procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovada pela reguladora.
A decisão pelo ROL taxativo, em tese, ainda cabe recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal), desde que seja apontada uma questão constitucional relacionada ao assunto. Ao todo, foram seis votos a favor da decisão: o relator, ministro Luis Felipe Salomão, os ministros Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Marco Buzzi, Marco Aurélio Bellizze e a ministra Isabel Gallotti. Votaram contra os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Mauro Ribeiro.
O julgamento no STJ começou em setembro do ano passado, mas dois pedidos de vista (mais tempo para analisar os processos) suspenderam a deliberação pelos ministros.
Em nota, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) afirmou que considera acertada a decisão do STJ. Na visão da entidade, a ratificação de que o ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde é taxativo garante, em primeiro lugar, a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde. A organização ainda ressaltou que a decisão reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do ROL são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema.
“É importante destacar que o ROL de cobertura da ANS é amplo, conta com mais de 3300 itens, e prevê a cobertura para todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS)”
FenaSaúde
A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) divulgou um comunicado afirmando que Tratar o ROL da ANS como exemplificativo seria o equivalente a rejeitar todo o processo de incorporação por meio da ATS. A entidade entende que, na prática, isso colocaria em xeque a própria existência do ROL ou lista obrigatória de coberturas (que se tornaria meramente decorativa) e, em última instância, dos próprios planos.
”Não haveria muitas empresas dispostas a comercializar um serviço cujo preço é impossível de calcular. Não restam dúvidas de que a instabilidade e a insegurança jurídica deste cenário pode afetar diretamente a viabilidade dos planos, colocando em risco o acesso à saúde de milhões de brasileiros”
Abramge
Entretanto, o entendimento de que a lista é taxativa foi modulado pelos ministros que votaram a favor para admitir exceções. Algumas delas são as terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Além disso, a decisão permite a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual. Outra exceção prevista é que não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo.
Contudo, para que essa ação seja aplicada é preciso que:
– A incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
– Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
– Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
– Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no ROL de procedimentos.
Para Leandro Reimberg, advogado especialista em Direito Médico, da Saúde e Hospitalar, apesar da decisão do STJ, o consumidor ainda pode recorrer ao poder judiciário para ter o seu tratamento coberto pelo plano de saúde. Ele ainda ressalta que a medida afeta os processos em curso, mas não interfere nos que já foram decididos transitados em julgado. “Na verdade, o ROL taxativo garante o acesso a tratamentos seguros, avaliados e reconhecidos por reguladores e órgãos responsáveis pelo atendimento à saúde, a semelhança do que ocorre em todo o mundo. É importante avançar com deferência às normas da ANS, mas sem interferências e com proteção ao beneficiário. Ainda é cedo para falar sobre como o setor da saúde suplementar vai reagir a esta decisão, mas acredito que as seguradoras e operadoras irão encontrar uma forma de continuar atendendo às necessidades dos seus pacientes”.
Nicole Fraga
Revista Apólice
