Apesar de o plano de saúde ser um dos principais benefícios oferecidos ao colaborador, alguns fatores relativos ao uso do convênio fazem com que haja um aumento da sinistralidade, encarecendo assim o custo do serviço. Como consequência, fica cada vez mais difícil para as empresas arcar com essas despesas.
Realização de consultas e exames desnecessários, falta de acompanhamento de doenças crônicas e, principalmente, mau uso do pronto atendimento engordam a conta do plano empresarial.
Aumento dos custos do plano de saúde
Ao contar com um serviço de saúde custeado integralmente ou parcialmente pela empresa, o colaborador fica mais tranquilo, pois sabe que conseguirá marcar uma consulta médica de forma rápida, com bons profissionais e ter assistência em situações de urgência.
Contudo, muitas pessoas não utilizam o convênio de forma adequada, pois não sabem como agir em cada situação, exagerando na quantidade de consultas ou fazendo mau uso do pronto atendimento. Nesse segundo caso, tratam-se de beneficiários que procuram a urgência e a emergência sem uma real necessidade.
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que normatiza os planos e seguros privados de saúde, a emergência é caracterizada por situações em que há risco de morte ou episódio que possa causar lesões irreparáveis no paciente. Já na urgência entram os acidentes pessoais, como fratura e problemas que ocorrem durante a gestação, por exemplo.
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Isso mostra que tal serviço não é para os casos de uma simples dor de cabeça, gripes, resfriados, entre outros. Afinal, mesmo sem apresentar um quadro grave, esses pacientes passarão por todas as etapas da urgência, como triagem, consulta e, em alguns casos, até realização de procedimentos e exames.
Para as empresas, a utilização inadequada do pronto atendimento custa caro, refletindo na sinistralidade do plano. O que isso quer dizer? Caso essa taxa tenha elevação de um ano para o outro ou esteja superior ao valor previamente estabelecido pela operadora, acarreta em um reajuste do contrato, aumentando as despesas para a companhia.
No entanto, trata-se de um fator que pode ser controlado e até evitado: os colaboradores precisam se conscientizar para que isso não desequilibre o orçamento da organização. Devem, portanto, aprender a usar o serviço da maneira correta, até mesmo para evitar que o benefício venha a ser cortado.
Redução da qualidade do atendimento
O mau uso do pronto atendimento não afeta somente as contas da instituição que oferece o plano de saúde, mas reduz também a qualidade do serviço médico prestado ao paciente. Isso porque os enfermeiros, médicos e outros profissionais enfrentam uma demanda maior que a necessária.
Uma parte das pessoas que estão na sala de espera não tem indicação para utilizar a urgência e emergência, mas passam por todas as etapas do atendimento. Assim, tomam o tempo do médico e ocupam equipamentos importantes, como os de raio-x, tomografia, ultrassom e outros que poderiam estar disponíveis para quem de fato precisa.
Vamos a um exemplo. Quem sofre um infarto do miocárdio precisa ser atendido em, no máximo, 90 minutos entre a chegada do paciente e a desobstrução da artéria afetada. Para isso, são necessários equipamentos e profissionais prontos para atendê-lo.
O mau uso do pronto atendimento afeta, portanto, a qualidade do serviço de uma maneira geral, pois causa lotação nesses espaços e também aumenta o tempo de espera.
Uma pesquisa Datafolha, encomendada pela Associação Paulista de Medicina, mostrou que umas das principais reclamações na saúde suplementar diz respeito a ambientes cheios nos serviços de urgência e na demora em receber atendimento.
Realização de procedimentos desnecessários
Ao passar pelo pronto atendimento, mesmo para casos simples, são pedidos procedimentos que não teriam urgência em serem realizados. Até por conta disso, algumas pessoas têm o hábito de procurar diretamente esse tipo de serviço em vez de agendar uma consulta.
Colabora para isso a cultura de não dar a devida atenção à prevenção. Ou seja, muitas pessoas não têm o costume de passar por consultas periódicas. Assim, quando precisam de atendimento médico, vão direto ao pronto socorro.
Outra questão é a remuneração das operadoras para os prestadores de serviço, que é feita pelo fee-for-service. Nesse modelo, o repasse financeiro aos hospitais cresce segundo a realização de procedimentos, como exames e uso de materiais médicos. Dessa maneira, há uma tendência de aumentar ainda mais as despesas do plano empresarial quando o colaborador procura esses serviços, mesmo sem apresentar uma condição que exija cuidados imediatos.
Exposição a doenças e agravamento de problemas de saúde
Por fim, o que os beneficiários precisam ter em mente é que, ao frequentar o ambiente de pronto atendimento, ficam mais expostos a outras doenças. Isso porque enfrentam um local cheio, com pessoas que podem estar com alguma infecção mais séria, cujo contágio se dá pelo ar.
Então, vamos imaginar que o sujeito resolveu procurar o serviço de urgência devido a uma dor de cabeça e, somente pelo fato de ter que esperar para ser atendido, fica ao lado de pacientes infectados. Ele está correndo um risco desnecessário.
Essa situação também pode gerar ainda mais gastos para a companhia que oferece o plano de saúde, porque, uma vez doente, ele vai precisar de atendimento e de realizar exames. Dependendo da gravidade, pode até mesmo ficar internado.
Assim, não há a indicação de procurar o pronto atendimento para casos de febre ou diarreia que tenha se iniciado a menos de 24 horas, de dor de cabeça, de estômago, de garganta ou ainda de dores crônicas, que se repetem por dias.
O mau uso do benefício é um problema para as organizações que custeiam o plano de saúde aos seus colaboradores. Para não ter que parar de oferecer o plano, a solução é contar com uma consultoria voltada para a gestão integrada da saúde. Aliando a análise do perfil dos funcionários e foco na prevenção com soluções voltadas ao atendimento especializado da população, é possível otimizar os custos nessa área.
