Numa sala de reunião, algumas pessoas discutem sobre o aumento dos preços no plano de saúde. A discussão é acirrada. Um deles argumenta que o reajuste da inflação e o novo rol de procedimentos dificultarão ainda mais o controle dos resultados e que se faz necessário um repasse dos custos.
Outro argumenta quais atividades e mecanismos de controle foram usados para diminuir ou mitigar os efeitos destes aumentos constantes e recebe como resposta que a culpa dos altos custos de saúde e dos reajustes da rede de atendimento é da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Neste ínterim, o RH e o financeiro perguntam como justificar mais um aumento bem acima da inflação e o que fazer num mercado sem opção.
Se tal cena de reajuste está bem fresca em sua mente, infelizmente, você não está sozinho. Anualmente, tal circunstância se repete com valores cada vez maiores e impraticáveis. Porém, para algumas empresas de grande e médio porte que resolveram mudar seus modelos de financiamento para pós-pagamento (também chamado de plano administrado), tais discussões são apenas lembranças de um passado longínquo.
Quer dizer que a troca para o sistema de pós–pagamento não trará mais aumentos aos planos de saúde da empresa? Não é bem assim que as coisas funcionam, mas podemos afirmar com certeza que os índices serão bem menores e mais controlados.
Isso ocorre porque um plano de pós-pagamento não pode ser resumido apenas ao fato da empresa assumir todo o seu sinistro, ou seja, pagar todas as despesas de saúde (consultas, exames, terapias, internações, etc.) ao invés de tê-las cobertas por um “seguro”.
O plano de pós-pagamento é uma ferramenta muito útil para as companhias que buscam ter o controle dos custos, da utilização e do programa. Obter o controle do processo vai muito além de simplesmente pagar as contas, pois envolve análise e interpretação dos dados cotidianos.
Outro fator relevante no pós-pagamento é a instalação de protocolos de atuação e regras nas autorizações para que não haja nenhuma falha no sistema ou pressão interna para liberação de procedimentos fora da cobertura, situação que possibilita desequilíbrios e quebra na isonomia do plano.
Normalmente, as empresas têm dúvidas quanto ao risco de assumirem todos os custos de saúde, principalmente pela variação dos custos mensais devido à possibilidade de grandes despesas com eventos de alta complexidade, os quais antes eram financiados pela operadora.
Essa dúvida é totalmente dirimida após a realização de um estudo de performance, onde as empresas primeiramente analisam seus verdadeiros riscos e, a partir disso, conseguem delinear sua sazonalidade e possíveis ofensores (colaboradores ou prestadores que oneram demasiadamente) de curto, médio e longo prazos.
Com este mapeamento as empresas têm subsídio para avaliar mais assertivamente a viabilidade da contratação de uma apólice de stop loss ou decidir pela formação de um fundo de reserva. A cobertura de stop loss trata de um adicional aos riscos de alta complexidade, evitando que tais eventos gerem um grande desequilíbrio que inviabilize ou descole o plano do budget estabelecido.
Historicamente, constatou-se relevantes benefícios entre as empresas que optaram por essa mudança: além dos custos crescerem em patamares muito mais baixos – entre 4,5% e 9,78%, as corporações passaram a dispor de valiosas informações sobre seus usuários, como implantação de perfis de saúde, programas de crônicos direcionados e programa de medicamentos, além de significativa economia nos custos médicos. Há empresas que economizaram até 45 milhões de reais em cinco anos, se comparado aos custos se não houvessem implementado tais mudanças.
Apesar dos números indicarem uma economia relevante, as apólices de stop loss ainda são pouco utilizadas devido, principalmente, à falta da cultura de se alimentar um banco de dados com informações de médio e longo prazos sobre a utilização do plano de saúde na empresa.
Se podemos gerir os custos de forma mais eficiente e implementarmos sistemas e processos que nos possibilitam um melhor conhecimento da nossa população, qualificando sua utilização e gerando uma melhor aplicação dos recursos direcionados para este benefício, faz-se necessária a indagação: Por que não buscar algo diferente?
* Por Ricardo Augusto Lobão, CEO da UIB Benefícios
