A ANS divulga o quinto relatório de monitoramento das operadoras, que pela primeira vez inclui os novos critérios para suspensão temporária da comercialização de planos de saúde. Além do descumprimento dos prazos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, previstos na RN 259, passaram a ser considerados todos os itens relacionados à negativa de cobertura, como o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos.
Devido à ampliação do escopo de avaliação do monitoramento, não haverá nova suspensão de planos de saúde referente ao período deste relatório, compreendido entre 19/12/2012 e 18/03/2013. Para que haja a suspensão é necessário a soma de dois períodos de monitoramento com os mesmos critérios, o que irá ocorrer em julho de 2013.
A avaliação das operadoras em relação às garantias de atendimento, previstas na RN 259, é realizada de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte, e avaliando evolutivamente seus próprios resultados.
Os planos de saúde recebem notas de 0 a 4, em que 0 significa que o serviço atendeu às normas e 4 é a pior avaliação possível. Os planos com pior avaliação – durante dois períodos consecutivos – estão sujeitos à suspensão temporária da comercialização. Quando isso ocorre, os clientes que já tinham contratado o serviço continuam no direito de usá-lo, mas a operadora não pode aceitar novos beneficiários nestes planos.
Monitoramento contínuo
As operadoras de planos de saúde vêm sendo monitoradas pela ANS desde dezembro de 2011, de acordo com a RN 259 que determina prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias. Ao longo deste período, a Agência apresentou quatro relatórios de monitoramento, que resultaram em três medidas de suspensão da comercialização de planos de saúde. No total, foram suspensas temporariamente a comercialização de 396 planos de 56 operadoras. Destas, 16 foram reincidentes no não cumprimento da norma durante os quatro períodos de monitoramento e, portanto, indicadas para a abertura de processo do regime especial de Direção Técnica para correção das anormalidades administrativas e assistenciais graves. Outras 11 operadoras foram convocadas para assinar Termo de Compromisso com a ANS para adoção de medidas de melhoria como: estrutura de rede, marcação de procedimentos, central de atendimento e práticas de gestão das demandas assistenciais.
“As operadoras que se mantêm no limite da suspensão estão sendo acompanhadas com maior rigor, o que inclui a possibilidade de acompanhamento presencial para apurar o risco à continuidade e qualidade da assistência”, afirma o Diretor-Presidente da ANS, André Longo.
Multas e medidas administrativas por descumprimento à norma
As operadoras de planos de saúde que não cumprem os critérios de garantia de atendimento definidos pela ANS, estão sujeitas a multas de R$ 80.000,00 ou de R$ 100.000,00 para situações de urgência e emergência. E, em casos de descumprimento reiterado, a medidas administrativas, como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus planos de saúde e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.
A.C.
Revista Apólice
