Ricardo SaponaraUm levantamento realizado com base nos dados da CNseg, em entrevistas e questionários,  avaliou o atual uso das diversas estratégias e tecnologias no processo de prevenção de irregularidades pelas seguradoras e seus planos de expansão. Esta pesquisa foi feita com 17 companhias de seguros brasileiras, com foco no mercado de automóveis durante o primeiro semestre de 2015. O estudo foi coordenado por Ricardo Saponara, especialista em prevenção a fraudes em seguradoras do SAS Brasil.

Ele explica que o controle e a prevenção a fraudes ainda precisa melhorar bastante. Como exemplo, Saponara cita o fato de ainda 20% das seguradoras do mercado não possuírem nenhum tipo de regra estabelecida para detecção de fraudes. “Elas contam apenas com a observação do analista que realiza a abertura do sinistro”.  Ele vê um grande espaço para o crescimento de estratégias proativas de prevenção às fraudes.

Em um cenário de crise econômica, qualquer ponto que possa gerar algum tipo de economia deve ser considerado pelas empresas. Além disso, em época de crise as pessoas podem procurar recompor a renda de forma ilícita.  Algumas técnicas preventivas podem ser adotadas rapidamente. Outras, dependem de dados históricos e modelagem preditiva, com rede de relacionamento proativos – baseado na leitura da base de dados para identificar relacionamentos de entidades que não são percebidos pelo olho humano, como pessoas que mudam ligeiramente seu nome ou dados do veículo, compartilhamento de endereços, e-mails, mistura de pessoas físicas e jurídicas. “Em um mês é possível colocar estas técnicas em produção”, avalia Saponara.

Ainda há um longo espaço a percorrer. As seguradoras precisam investir mais neste ambiente para não repassar ao consumidor final o custo da fraude e, também, neste momento histórico de forte combate à corrupção e a irregularidades. “Pelo caráter de mutualismo do seguro, estas irregularidades afetam o preço do prêmio de todos. Além disso, a detecção de fraudes contribuir para a melhoria da rentabilidade das seguradoras”, avalia.

 

 

Mercado

As fraudes, abusos e desperdícios são grandes problemas para a indústria de Seguros no Brasil, impactando os resultados das companhias e também para os clientes que observam cada vez mais um aumento dos prêmios.
Pesquisa internacional da Coalition Against Fraud aponta que por volta de 11% a 15% das indenizações pagas tenham algum tipo de irregularidades. No Brasil a Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg), através do seu Sistema de Quantificação de Fraudes (SQF) aponta que em 2013, por volta de R$ 2,1 bilhões das indenizações tiveram algum tipo de suspeita de irregularidades, o que representa 9% do total dos sinistros.

graf1

Porém um grande problema na correta mensuração das irregularidades é que, ao contrário das fraudes bancárias, onde após um período os gastos fraudulentos emergem através do não reconhecimento dos gastos pelos clientes ou da inadimplência em si, no seguro a irregularidade passa desapercebida, sendo considerada como mais um sinistro a ser rateado por todos os segurados se não for devidamente identificada. Em contramão ao SQF, que mostra um decréscimo na atividade fraudulenta, nossa pesquisa mostrou um sentimento de crescimento na atividade (59% responderam que as suspeitas aumentaram). Infelizmente essa tendência não apresenta sinais de queda. A grande motivação de qualquer fraudador, do oportunista ao criminoso, é a recomposição de renda e/ou ganho financeiro adicional e em épocas de crise esse tipo de atividade se intensifica.
As atuais técnicas e estratégias utilizadas na identificação de irregularidades vão das mais simples (100% reativas – confiando apenas no sentimento individual do analista de sinistro) às mais sofisticadas (utilizando modelos de “Machine Learning” e “Analytics”). Estas técnicas influenciam diretamente nos dados apresentados acima, pois uma empresa que aponta menos casos de irregularidades provavelmente é que está mais vulnerável em seus processos de prevenção às irregularidades.
Por isso, nos últimos 5 anos, percebe-se um crescimento dos investimentos em iniciativas antifraude para reduzir esse risco de exposição. Estes investimentos incluem a criação de times de investigações especiais, aprimoramento do ambiente jurídico, no melhor tratamento e escolha dos fornecedores e sindicantes, treinamentos internos e no uso de tecnologias para detectar e investigar os casos suspeitos. Estas tecnologias são utilizadas para identificar as desde as fraudes oportunistas, as fraudes internas e os crimes organizados.

 

Entre as descobertas da pesquisa SAS estão:

  • 59% das empresas possuem alguma tecnologia de prevenção a irregularidades no sinistro, porém menos da metade está utilizando tecnologias no processo de aceitação;
  • 71% das empresas utilizam seus sistemas atuais há mais de 5 anos, porém são sistemas baseados em regras.
  • 100% das empresas ainda confiam no sentimento do analista de sinistro para referenciar um caso para sindicância;
  • O principal benefício percebido em se ter um sistema de prevenção às irregularidades é não incomodar os clientes honestos;
  • O principal desafio em implantar um sistema mais moderno está na falta de recursos (Financeiros ou TI).

 

 

Estado atual do uso de tecnologias

Fraudes e irregularidades são passiveis de ocorrerem ao longo de todo o ciclo de vida do seguro. Na cotação, na vistoria, nas alterações da apólice (endossos), na comunicação do sinistro, nos envolvidos e nos orçamentos / pagamentos, podemos exemplificar situações suscetíveis. As seguradoras também estão buscando se proteger de perdas relacionadas à Lavagem de Dinheiro (por demanda regulatória), fraude interna e crimes cibernéticos.

graf2

As seguradoras estão cada vez mais preocupadas em “escolher” corretamente o cliente em seu processo de subscrição (41% das respostas), buscando assim evitar a fraude. Isso motivado principalmente pelo nosso sistema judiciário que por muitas vezes protege um possível fraudador (se passando por vítima), o que acarreta em uma ação judicial contrária à seguradora por tê-lo acusado “injustamente” e negado seu sinistro. Porém o caminho ideal seria começar analisando as fraudes nos sinistros (59% das respostas), para aprimorar o conhecimento e aí sim retroalimentar esta informação no processo para prevenir a entrada de fraudadores.  Estudos similares em países mais desenvolvidos como os Estados Unidos em 2014, 71% das seguradoras já possuem sistemas avançados de prevenção às fraudes em sinistros e agora começam a migrar para a prevenção de fraudes na subscrição 33%.

graf3

Esse erro de apontar uma irregularidade e levar até as últimas consequências um determinado caso, muito provavelmente ocorre pois 100% das seguradoras utilizam basicamente o analista do sinistro como fonte de análise e 82% delas baseiam-se em regras rígidas (Red-Flags). O grande problema destas estratégias é que elas se tornam obsoletas de forma muito rápida, pois o consenso geral é que o uso destas tecnologias estão se mostrando obsoletas e os fraudadores estão se tornando cada vez mais profissionais. Um fraudador que identifica (seja por tentativa e erro, ou por conluio com funcionários ou prestadores) que uma empresa começa a monitorar as operações utilizando uma determinada tipologia (regra) começa a agir de forma diferente para não ser detectado, por exemplo: Analisar casos limitados a valores, acima de R$ 35.000. Os fraudadores começaram a praticar fraudes de R$ 34.500. Dessa forma, por muitas vezes, os casos apontados são de pessoas honestas, gastando-se tempo e recursos nestes processos e não conseguindo evitar a indenização. Estes são os falsos-positivos.
A tecnologia desempenha um papel muito importante na prevenção às fraudes, porém a adoção de estratégias sistêmicas isoladas não apresenta um desempenho satisfatório. A combinação de técnicas se faz necessária para conseguir combater as fraudes oportunistas às premeditadas, pois conforme os padrões comportamentais dos fraudadores começam a mudar, a seguradora tem que rapidamente se adaptar para manter os casos de fraude sob controle.

graf4

No cenário atual, verifica-se que 65% dos sistemas utilizados foram construídos internamente e estão a mais de 5 anos (71%) em uso. A dificuldade aqui reside no fato de que este cenário requer do departamento de tecnologia interno o devido suporte, muitas vezes para uma simples criação de uma regra ou um peso associado, e disputa-se o tempo dos recursos de TI com outras áreas, muitas vezes vistas como mais importantes por atenderem a requisitos regulamentares ou por estarem associadas a vendas e produção. Quanto mais tempo se espera para adequar seu sistema de prevenção às fraudes mais fraudes estão acontecendo, onerando assim todo o sistema.

 

 

Desafios na implantação de sistemas de prevenção às fraudes

graf5

 

É fato que ter um sistema baseado em regras é mais fácil e simples de ser gerenciado, porém, como citado anteriormente, gera-se muitos falsos positivos. 18% das empresas reclamaram do nível de falsos positivos, isso acarreta em ter-se recursos alocados sem gerar retorno financeiro, transparecendo aos níveis decisórios uma falsa improdutividade. Essa percepção está aliada ao fato de que o grande desafio é conseguir os recursos financeiros e de pessoas para conseguir aprimorar esse ambiente, embasado por 35% das respostas e aliada à falta de justificativa para mudar esse ponto de vista, onde 24% reclamaram da falta de um estudo de Retorno Sobre o Investimento.
Um grande ponto central, e que se mostrou o mais consistente dentre os desafios, foram problemas relacionados aos dados da empresa com 29%. Enquanto a tecnologia se propõe a trazer os benefícios da alta acurácia e dos ganhos de produtividades, sempre vamos nos deparar com os dados para atingir esse objetivo. Infelizmente muitas seguradoras ainda contam com os chamados “silos” de informações, ou até mesmo “várias versões da verdade”, concentrando seus dados em diferentes sistemas operacionais, planilhas eletrônicas, bases externas etc. É muito importante trazer este ponto à tona na escolha de uma solução tecnológica que consiga unificar todas as informações relevantes e essenciais durante um processo de identificação de um caso suspeito. A funcionalidade de qualidade dos dados também se faz importante no processo de resolução de entidades, uma vez que dados são inseridos em sistemas distintos ou por muitas vezes no mesmo sistema, diferentemente de forma proposital, alterando dígitos de uma placa, de um chassi ou de um documento para evitar possíveis cruzamentos diretos.

 

 

Benefícios esperados da adoção de uma tecnologia de prevenção às fraudes.

graf6

As empresas sempre procuram prestar os melhores serviços aos clientes esperando a fidelização dos mesmos e as consequentes renovações. Esta é a principal preocupação quando pensamos nos benefícios que uma tecnologia de prevenção a fraudes traz (35% das respostas). Este lado está totalmente relacionado com a redução dos falsos positivos pois tem-se a expectativa de conseguir identificar realmente o indivíduo mal-intencionado e acelerar a liquidação do cliente honesto, mostrando um bom serviço e garantindo a renovação. A economia financeira é tida como o 2º grande benefício (também com 35%), este com uma consequência alinhada a um possível ganho de mercado por possibilitar a cobrança de prêmios mais justos e sem interferência de gastos com indenizações fraudulentas.
O clima econômico atual continua a pressionar as empresas a reduzirem seus gastos. Felizmente as seguradoras tem reconhecido a importância de investir estratégias que geram impacto direto na lucratividade, somente 6% das empresas esperam diminuir seus orçamentos nesta iniciativa nos próximos 12 meses e quase um quinto das empresas esperam aumentar os investimentos em tecnologias que propiciem prevenções mais assertivas com ganhos diretos de produtividade.

graf7

Dentre as principais estratégias que as empresas esperam investir num período de 12 a 24 meses estão Modelos Preditivos, com 54%; melhoria dos sistemas atuais de regras / Red-Flags, seguidos das soluções de redes de relacionamentos, ambos com 46%.

graf8

Conclusão

Os programas de prevenção às fraudes têm evoluído com o passar do tempo, tornando-se cada vez mais sofisticados, eficientes e eficazes em detectar, investigar e prevenir as irregularidades. Os times de Investigação Especial têm se tornado cada vez mais importantes no processo de garantia do correto pagamento de sinistro juntamente com o impacto no lucro. A tecnologia tem tido um papel crucial em capacitar esse crescimento, detectando mais casos de fraude e agilizando o processo de liquidação e investigação, dando as seguradoras maior confiança em seus programas antifraude.

As seguradoras, cada vez mais estão entendendo a importância que investir em tecnologia pode trazer um resultado financeiro positivo em seus processos. E esta tendência tende a se espalhar cada vez mais, possibilitando que as empresas de tecnologia também façam investimentos para sempre levar inovações aos processos e garantir o melhor resultado possível para as empresas.

 

 

Kelly Lubiato
Revista Apólice

 

 

 

3 COMENTÁRIOS

  1. A última pesquisa da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg), realizada com 83% das seguradoras do país, apontou que os casos de sinistros suspeitos, fraudes detectadas e fraudes comprovadas somavam R$ 2,6 bilhões do total de negócios feitos pelo mercado segurador brasileiro. Calcula-se que os casos de fraude estão entre 10% e 15% do volume total de sinistros pagos, ou até R$ 3,6 bilhões ao ano. Os ramos mais sensíveis são os seguros de automóveis, vida, saúde e patrimoniais. É inevitável dizer que todas as seguradoras têm o desafio de investir e criar soluções que possibilitem maior prevenção à fraude.

  2. As matérias sobre fraudes em quase todas as revistas especializadas em Mercado de Seguros, como essa, sempre aborda a fraude em seguros, sob o aspecto da Seguradora: ou seja, os “fraudadores” são aqueles que ocultam doenças preexistentes, fraudam sinistros, etc…..portanto, o consumidor, em última análise. Provavelmente, essas são as fraudes mais comuns, mas e aquelas sofridas pela parte hipossuficiente da relaçaõ de consumo, o próprio consumidor?? A fraude também faz outras vítimas, o próprio segurado, e ela pode ser ainda mais cruel….. pode ser praticada por Seguradoras na “contratação”……Eu mesma fui vítima de uma contrataçaõ fraudulenta e escandalosa, em que a Seguradora emitiu apólices através de atos ilícitos e, portanto, sem nenhuma contraprestaçaõ de risco (através de prepostos que agem como “estelionatários”/fraudadores, falsificando assinaturas de segurados, por ex……) Vocês teriam coragem de entrar nesse terreno sinuoso e fazer uma matéria sobre o tema?? Há que se dizer que há Seguradoras que não fiscalizam seus prepostos, agem com abusividade, e se locupletam de pagamentos de prêmios em dia, sem que haja contraprestaçaõ de risco (falsificaçaõ de assinaturas em propostas, beneficiários escolhidos a revelia do consumidor e com nomes errados, etc, pois fraudadores estão entre seus quadros…..). Dessa maneira, aniquilam o direito do consumidor à indenizaçaõ securitária, caso ocorra o sinistro…… agindo com a mais estarrecedora má-fé…….que tal mudar um pouco o foco e fazer uma matéria sobre o quanto pode sofrer a parte hipossuficiente da relaçaõ de consumo, vítima de pessoas que agem como “fraudadores”, dentro das próprias Seguradoras??? Certamente esses casos existem e também merecem ser divulgados……. e abordados por uma revista especializada em Mercados de Seguros……